¿CÓMO FUNCIONA? | CONSIDERACIONES Y EXCLUSIONES

SOLICITUD INDIVIDUAL

CUESTIONARIO MÉDICO
1. ¿Usted padece o padeció cáncer?
2. Durante los últimos 6 meses ¿Ha presentado febre mayor de 38°C, sudoración nocturna o pérdida de peso persistente sin motivo alguno?
3. En los últimos 6 meses ¿Ha presentado diarrea con sangre en las evacuaciones, con color amarillento en la piel y pérdida de peso o alguna tumoración en abdomen?
4. ¿Ha presentado tos con flemas frecuentes de color amarillento, con sangre, acompañada de pérdida de peso durante los últimos 6 meses?
Estatura   Peso
DATOS DEL CONTRATANTE
Tipo de Persona  
Nombre (s)  
Apellido paterno  
Apellido materno  
RFC   CURP
Sexo  
Fecha de Nacimiento   Edad
Parentesco  
Calle y Número  
Colonia  
Población o Municipio  
Estado  
C.P.  
Teléfono  
Celular  
E-mail  
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre (s)  
Apellido paterno  
Apellido materno  
RFC   CURP
Sexo  
Fecha de Nacimiento   Edad
Calle y Número  
Colonia  
Población o Municipio  
Estado  
C.P.  
Teléfono  
Celular  
E-mail  
Ocupación  
Fecha de antigüedad  
Lugar de residencia habitual  
BENEFICIARIO DESIGNADO (Para la Póliza de Vida)
Nombre (s)  
Apellido Paterno  
Apellido Materno  
Parentesco  
Porcentaje  
   

 

   
   

 

© RG Asesores. Seguros y Fianzas.
Tel. +52 (81) 82.42.42.10
Sin costo. 01.800.221.4457
E-mail: contacto@rgasesores.mx
Monterrey, México

 
     
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